Fragebogen zur Durchführung klinischer Studien für Medizinprodukte und/oder In-vitro-Diagnostika

Der KlinischeStudien- (KS-)Lotse BW stellt Einrichtungen aus Baden-Württemberg für die Durchführung Klinischer Studien mit Medizinprodukten und/oder In-vitro-Diagnostika vor, um Medizintechnik-Unternehmen die Suche nach einem passgenauen Studienzentrum zu erleichtern.

a. Adress- und Kontaktdaten zur Einrichtung

1. Name der Einrichtung

2. Straße, Hausnummer

3. Adresszusatz

4. Postleitzahl, Ort

5. Bundesland

6. Website

7. E-Mail-Adresse der Einrichtung (allgemein)

b. Profil der Einrichtung

Bitte verzichten Sie bei der Erstellung des Einrichtungsprofils auf Inhalte, die die Einrichtung bewerten. Verwendet werden nur Profile, die Inhalte sachlich und neutral vermitteln. Die BIOPRO Baden-Württemberg behält sich vor das Profil inhaltlich und sprachlich an das Format der Seite anzupassen.

8a. Art der Einrichtung

Ambulanter (Pflege-) Dienst

Arztpraxis

Klinik

Labor

Medizinisches Versorgungszentrum

Pflegeeinrichtung

Universitätsklinik

Sonstiges

8b. Sonstiges bitte hier angeben

9. Kurzprofil der Einrichtung

10. Anzahl Betten

11. Jährliche Anzahl Fallzahl, vollstationär (Labore tragen hier bitte die Zahl "0" ein)

12. Jährliche Anzahl Fallzahl, ambulant (Labore tragen hier bitte die Zahl "0" ein)

13b. Sonstiges bitte hier angeben

14. Welche Alleinstellungsmerkmale hat Ihre Einrichtung (Therapien, Verfahren, Fallzahlen)?

c. Informationen zur Durchführung klinischer Studien für Medizinprodukte

15. Hat Ihre Einrichtung Interesse zukünftig klinische Studien für Medizinprodukte durchzuführen?

Nein

16. Wenn ja, verfügt Ihre Einrichtung über das erforderliche Personal (z. B. Prüfarzt) und die notwendigen Ressourcen für die Durchführung klinischer Studien für Medizinprodukte?

Nein

17. Wenn Ihre Einrichtung nicht über das erforderliche Personal und die notwendigen Ressourcen verfügt, was würde für die Durchführung klinischer Studien mit Medizinprodukten fehlen?

18. Werden in Ihrer Einrichtung bereits klinische Studien für Medizinprodukte durchgeführt?

Nein

19. Wenn ja, zu welchen Medizinprodukten wurden bereits klinische Studien durchgeführt?

20b. Sonstiges bitte hier angeben

21. Hat Ihre Einrichtung einen bestimmten Schwerpunkt bzw. eine besondere Expertise, die für die Durchführung klinischer Studien im Bereich Medizintechnik relevant ist?

Nein

22b. Sonstiges bitte hier angeben

23b. Sonstiges bitte hier eintragen

24. Arbeitet Ihre Einrichtung für die Durchführung klinischer Studien direkt mit Unternehmen zusammen und/oder mit "Clinical Research Organsiations" (CRO)?

Unternehmen

CRO

Sowohl Unternehmen als auch CRO

25. Hat Ihre Einrichtung Public Private Partnerships, die für die Durchführung klinischer Studien im Bereich Medizintechnik relevant sein könnten?

Nein

26. Wenn Ihre Einrichtung Public Private Partnerships hat, die für die Durchführung klinischer Studien im Bereich Medizintechnik relevant sein könnten, welche?

27. Hat Ihre Einrichtung sonstige Aktivitäten, die für die Durchführung klinischer Studien im Bereich Medizintechnik relevant sein könnten?

Nein

28. Wenn Ihre Einrichtung sonstige Aktivitäten hat, die für die Durchführung klinischer Studien im Bereich Medizintechnik relevant sein könnten, welche?

d. Informationen zur Durchführung klinischer Studien von In-vitro-Diagnostika

29. Hat Ihre Einrichtung Interesse zukünftig klinische Studien für In-vitro-Diagnostika durchzuführen?

Nein

30. Werden in Ihrer Einrichtung bereits klinische Studien mit In-vitro-Diagnostika durchgeführt?

Nein

e. Ansprechpartner/in

Wer ist der/die Ansprechpartner/in für Unternehmen sowie Forschungs- und Entwicklungseinrichtungen, die Interesse haben eine klinische Studie zusammen mit Ihrer Einrichtung durchzuführen?

31. Anrede

Herr

Frau

32. Akademischer Titel

Dr.

Dr. Dr.

Prof. Dr.

33. Vorname

34. Name

35. Position, Abteilung

36. E-Mail-Adresse

37. Webseite der Abteilung

38. Einverständniserklärung des/der genannten Ansprechpartner/in

Hiermit erkläre ich, dass der/die hier genannte Ansprechpartner/in die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen hat und mit der elektronischen Verarbeitung und Speicherung der eingegebenen Daten einverstanden ist. Er/Sie ist einverstanden, dass die angegebenen Adress- und Kontaktdaten von der BIOPRO Baden-Württemberg GmbH sowohl online als auch als PDF-Dokument veröffentlicht werden dürfen. Jede Einwilligung in die Verwendung, Verarbeitung und Speicherung der Daten kann jederzeit widerrufen werden (schriftlich: BIOPRO Baden-Württemberg GmbH, Alexanderstr. 5, 70184 Stuttgart; per E-Mail: datenschutz(at)bio-pro.de).

Angaben zu Ihrer Person und Datenschutzhinweise

Die BIOPRO Baden-Württemberg GmbH behält sich vor Ihre Angaben, die Sie in den Abschnitten a. bis e. gemacht haben, zu veröffentlichen. Ein Eintrag gilt als Einverständnis und wird übernommen. Jede Einwilligung in die Veröffentlichung kann jederzeit widerrufen werden (schriftlich: BIOPRO Baden-Württemberg GmbH, Alexanderstr. 5, 70184 Stuttgart; per E-Mail: datenschutz(at)bio-pro.de).

Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von:

39. Anrede

Frau

Herr

40. Akademischer Titel

Dr.

Dr. Dr.

Prof. Dr.

41. Vorname

42. Name

43. Abteilung

44. Position

45. E-Mail-Adresse

46. Telefonnummer

47. Bemerkung

Einverständniserklärung

Hiermit erkläre ich im Namen der unter a. angegebenen Einrichtung, dass wir die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen haben und mit der elektronischen Verarbeitung und Speicherung der eingegebenen Daten einverstanden sind. Wir sind einverstanden, dass die von uns im Rahmen dieses Formulars gemachten Angaben von der BIOPRO Baden-Württemberg GmbH sowohl online als auch als PDF-Dokument veröffentlicht werden dürfen. Diese Veröffentlichung ist kostenfrei. Jede Einwilligung in die Verwendung, Verarbeitung und Speicherung der Daten kann jederzeit widerrufen werden (schriftlich: BIOPRO Baden-Württemberg GmbH, Alexanderstr. 5, 70184 Stuttgart; per E-Mail: datenschutz(at)bio-pro.de). Wir werden die BIOPRO Baden-Württemberg über Änderungen unserer Adress- und Kontaktdaten bzw. den oben genannten Informationen informieren, um die Aktualität und Richtigkeit der Angaben zu unterstützen.

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